焦作市紀委監(jiān)委查改治一體推進 守牢醫(yī)保基金安全
更新時間：2025/10/15 9:00:04 來源：焦作日報
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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關群眾切身利益與民生福祉。今年以來，焦作市紀委監(jiān)委將醫(yī)保基金監(jiān)管作為政治監(jiān)督的重要內容，緊盯醫(yī)保基金領域欺詐騙保和違規(guī)使用、監(jiān)督管理不力、制度機制不健全等問題，堅持查改治一體發(fā)力，嚴肅查處欺詐騙保、違規(guī)套保、基金失管背后的作風和腐敗問題，推動相關職能部門建章立制、堵塞漏洞，確保醫(yī)保基金用在刀刃上。
“請?zhí)峁┙谧≡夯颊叩牟v資料，包括診斷記錄、用藥明細和費用清單。”近日，焦作市紀委監(jiān)委聯合醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門聚焦醫(yī)保基金管理，以“四不兩直”方式對全市24家醫(yī)療機構進行專項檢查。
醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多，焦作市紀委監(jiān)委緊盯“兩定”機構欺詐騙保、職業(yè)騙保人和參保人員欺詐騙保、醫(yī)保部門及經辦機構責任問題開展嵌入式監(jiān)督，有力保障醫(yī)保基金安全運行。
為充分釋放監(jiān)督效能，焦作市紀委監(jiān)委督促推動醫(yī)保部門扛牢基金監(jiān)管行業(yè)主體責任，以“四聯八查”模式，即市縣聯動、部門聯合、線索聯辦、執(zhí)法聯處，主動查、幫助查、智能查、突擊查、交叉查、重點查、小切口查、全覆蓋查，實現基金監(jiān)管全覆蓋，嚴厲打擊欺詐騙保和整治各類違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
醫(yī)保基金欺詐手段呈現智能化、鏈條化、隱蔽化趨勢，需要構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)督體系。全市紀檢監(jiān)察機關整合監(jiān)督力量，發(fā)揮“室組”聯動和“紀檢監(jiān)察+職能部門”協同監(jiān)督機制作用，聚焦就醫(yī)管理、費用結算、醫(yī)保報銷等關鍵環(huán)節(jié)，深入“兩定”機構，通過查詢就醫(yī)記錄、調閱報銷憑證、數據碰撞分析、走訪住院群眾等方式，常態(tài)化開展清單式排查、穿透式檢查、大數據比對篩查，構建“數據共享+現場核查+回頭看”立體監(jiān)督模式。
在焦作市紀委監(jiān)委的監(jiān)督推動下，市醫(yī)療保障局制定10個領域191項自查問題清單，在全市范圍內開展定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。聯合市衛(wèi)生健康委重點圍繞虛記診療服務項目、串換項目收費、違規(guī)收費和過度診療等醫(yī)保基金使用過程中的各類違法違規(guī)行為，對全市6家三級醫(yī)療機構重點科室開展醫(yī)保基金穿透式專項檢查。聯合公安、民政等部門數據全面篩查與比對“冒用死亡人員信息套取醫(yī)保基金”問題，共核查疑點線索2.97萬條，向相關部門移交各類線索31條。
聚焦工作中發(fā)現的相關部門履行監(jiān)管責任不到位、經辦機構履行審核檢查責任不到位等問題，焦作市紀委監(jiān)委立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職能定位，推動相關職能部門對發(fā)現的問題實行臺賬管理、逐項銷號，切實守好醫(yī)保基金安全第一道關口。同時，多渠道拓寬問題線索來源，與衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門建立數據共享機制，督促其依托醫(yī)保信息平臺，運用大數據手段開展篩查對比，對醫(yī)保結算進行監(jiān)測和分析，精準發(fā)現異常數據和疑點線索，嚴肅查處欺詐騙保、監(jiān)管失職失責及背后的責任、作風和腐敗問題。工作中共發(fā)現職能部門問題9個，推動整改9個，梳理崗位風險點16處。
“當下改與長久立并重是提升監(jiān)督質效的關鍵。”焦作市紀委監(jiān)委第一監(jiān)督檢查室相關負責人表示，針對監(jiān)督檢查中暴露的體制機制漏洞，我們堅持查改治一體推進，監(jiān)督責任與監(jiān)管責任貫通發(fā)力，通過制發(fā)紀檢監(jiān)察建議書，督促醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門深入剖析問題根源，補齊制度短板，堵塞監(jiān)管漏洞，完善工作機制。
沁陽市紀委監(jiān)委督促該市醫(yī)保局在全面自查自糾、建立長效機制上“下功夫”，切實管好醫(yī)保基金使用“責任田”，制定出臺《沁陽市醫(yī)療保障局醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管流程》等6項制度，建立定點醫(yī)療機構縣、鄉(xiāng)、村三級監(jiān)管網格，進一步加強日常監(jiān)管。解放區(qū)紀委監(jiān)委督促該區(qū)醫(yī)保局修訂完善《規(guī)范使用醫(yī)保基金專項治理方案》《定點零售藥店服務協議》等制度，進一步細化監(jiān)管標準；推動建立信息互通平臺，實現部門間信息共享；聘請10名人大代表、政協委員擔任醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，構建社會監(jiān)督網絡，織牢醫(yī)保基金安全屏障。
在重點查處侵害醫(yī)保基金安全和群眾利益的違法違規(guī)行為的同時，焦作市紀委監(jiān)委還聚焦推動解決醫(yī)療領域群眾急難愁盼，提升群眾就醫(yī)體驗。
“沒想到在衛(wèi)生院檢查的結果，在咱區(qū)人民醫(yī)院也能直接用，不用再次檢查，真是既方便又省錢。”前不久，在馬村區(qū)人民醫(yī)院，等待治療的安陽城街道龐馮營村村民龐軍，親身體會到了醫(yī)學檢查檢驗結果互認帶來的便利。
焦作市紀委監(jiān)委緊盯重復醫(yī)學檢查檢驗加重群眾經濟和身心負擔的問題，精準發(fā)力、跟進監(jiān)督，推動衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門綜合施策，著力破解多頭檢查、重復檢驗等頑瘴痼疾，減輕群眾就醫(yī)負擔，推動醫(yī)療服務質量和群眾就醫(yī)體驗持續(xù)優(yōu)化。
截至目前，全市34所二級以上醫(yī)療機構，互認項目從142項增加至330項，全市檢查檢驗結果線上互認率達93.9%，累計節(jié)約資金6833萬元，檢查化驗收入占比持續(xù)降低。
為推動專項整治實效惠民，焦作市紀委監(jiān)委充分發(fā)揮派駐紀檢監(jiān)察組貼身監(jiān)督的優(yōu)勢，重點關注醫(yī)保基金監(jiān)管機制層面的漏洞，督促醫(yī)保等職能部門深化改革，優(yōu)化醫(yī)保基金結算流程，增加撥付次數，將結算周期從30個工作日壓縮至7個工作日，推進醫(yī)保基金“即時結算”、生育津貼“免申即享”、職工醫(yī)保個人賬戶跨省跨統(tǒng)籌區(qū)共濟，切實提升了群眾的就醫(yī)便捷度和滿意度，讓群眾在專項整治中感受到實實在在的成效。截至9月底，全市63家定點醫(yī)藥機構納入“即時結算”范圍，累計結算9099筆7.93億元。
“我們將持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，以監(jiān)督常在守護基金安全，切實讓群眾感受到醫(yī)保基金的溫度與力度，不斷增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。”焦作市紀委監(jiān)委相關負責人表示。
（記者閆海波）
總值班：胡培軍 |
統(tǒng) 籌：曾琳琳 |
責 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：劉 佳 |
校 對：胡玉成 |
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醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關群眾切身利益與民生福祉。今年以來，焦作市紀委監(jiān)委將醫(yī)保基金監(jiān)管作為政治監(jiān)督的重要內容，緊盯醫(yī)保基金領域欺詐騙保和違規(guī)使用、監(jiān)督管理不力、制度機制不健全等問題，堅持查改治一體發(fā)力，嚴肅查處欺詐騙保、違規(guī)套保、基金失管背后的作風和腐敗問題，推動相關職能部門建章立制、堵塞漏洞，確保醫(yī)保基金用在刀刃上。
“請?zhí)峁┙谧≡夯颊叩牟v資料，包括診斷記錄、用藥明細和費用清單。”近日，焦作市紀委監(jiān)委聯合醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門聚焦醫(yī)保基金管理，以“四不兩直”方式對全市24家醫(yī)療機構進行專項檢查。
醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多，焦作市紀委監(jiān)委緊盯“兩定”機構欺詐騙保、職業(yè)騙保人和參保人員欺詐騙保、醫(yī)保部門及經辦機構責任問題開展嵌入式監(jiān)督，有力保障醫(yī)保基金安全運行。
為充分釋放監(jiān)督效能，焦作市紀委監(jiān)委督促推動醫(yī)保部門扛牢基金監(jiān)管行業(yè)主體責任，以“四聯八查”模式，即市縣聯動、部門聯合、線索聯辦、執(zhí)法聯處，主動查、幫助查、智能查、突擊查、交叉查、重點查、小切口查、全覆蓋查，實現基金監(jiān)管全覆蓋，嚴厲打擊欺詐騙保和整治各類違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。
醫(yī)保基金欺詐手段呈現智能化、鏈條化、隱蔽化趨勢，需要構建全方位、多層次、立體化的監(jiān)督體系。全市紀檢監(jiān)察機關整合監(jiān)督力量，發(fā)揮“室組”聯動和“紀檢監(jiān)察+職能部門”協同監(jiān)督機制作用，聚焦就醫(yī)管理、費用結算、醫(yī)保報銷等關鍵環(huán)節(jié)，深入“兩定”機構，通過查詢就醫(yī)記錄、調閱報銷憑證、數據碰撞分析、走訪住院群眾等方式，常態(tài)化開展清單式排查、穿透式檢查、大數據比對篩查，構建“數據共享+現場核查+回頭看”立體監(jiān)督模式。
在焦作市紀委監(jiān)委的監(jiān)督推動下，市醫(yī)療保障局制定10個領域191項自查問題清單，在全市范圍內開展定點醫(yī)藥機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作。聯合市衛(wèi)生健康委重點圍繞虛記診療服務項目、串換項目收費、違規(guī)收費和過度診療等醫(yī)保基金使用過程中的各類違法違規(guī)行為，對全市6家三級醫(yī)療機構重點科室開展醫(yī)保基金穿透式專項檢查。聯合公安、民政等部門數據全面篩查與比對“冒用死亡人員信息套取醫(yī)保基金”問題，共核查疑點線索2.97萬條，向相關部門移交各類線索31條。
聚焦工作中發(fā)現的相關部門履行監(jiān)管責任不到位、經辦機構履行審核檢查責任不到位等問題，焦作市紀委監(jiān)委立足“監(jiān)督的再監(jiān)督”職能定位，推動相關職能部門對發(fā)現的問題實行臺賬管理、逐項銷號，切實守好醫(yī)保基金安全第一道關口。同時，多渠道拓寬問題線索來源，與衛(wèi)生健康、醫(yī)保等部門建立數據共享機制，督促其依托醫(yī)保信息平臺，運用大數據手段開展篩查對比，對醫(yī)保結算進行監(jiān)測和分析，精準發(fā)現異常數據和疑點線索，嚴肅查處欺詐騙保、監(jiān)管失職失責及背后的責任、作風和腐敗問題。工作中共發(fā)現職能部門問題9個，推動整改9個，梳理崗位風險點16處。
“當下改與長久立并重是提升監(jiān)督質效的關鍵。”焦作市紀委監(jiān)委第一監(jiān)督檢查室相關負責人表示，針對監(jiān)督檢查中暴露的體制機制漏洞，我們堅持查改治一體推進，監(jiān)督責任與監(jiān)管責任貫通發(fā)力，通過制發(fā)紀檢監(jiān)察建議書，督促醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門深入剖析問題根源，補齊制度短板，堵塞監(jiān)管漏洞，完善工作機制。
沁陽市紀委監(jiān)委督促該市醫(yī)保局在全面自查自糾、建立長效機制上“下功夫”，切實管好醫(yī)保基金使用“責任田”，制定出臺《沁陽市醫(yī)療保障局醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管流程》等6項制度，建立定點醫(yī)療機構縣、鄉(xiāng)、村三級監(jiān)管網格，進一步加強日常監(jiān)管。解放區(qū)紀委監(jiān)委督促該區(qū)醫(yī)保局修訂完善《規(guī)范使用醫(yī)保基金專項治理方案》《定點零售藥店服務協議》等制度，進一步細化監(jiān)管標準；推動建立信息互通平臺，實現部門間信息共享；聘請10名人大代表、政協委員擔任醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，構建社會監(jiān)督網絡，織牢醫(yī)保基金安全屏障。
在重點查處侵害醫(yī)保基金安全和群眾利益的違法違規(guī)行為的同時，焦作市紀委監(jiān)委還聚焦推動解決醫(yī)療領域群眾急難愁盼，提升群眾就醫(yī)體驗。
“沒想到在衛(wèi)生院檢查的結果，在咱區(qū)人民醫(yī)院也能直接用，不用再次檢查，真是既方便又省錢。”前不久，在馬村區(qū)人民醫(yī)院，等待治療的安陽城街道龐馮營村村民龐軍，親身體會到了醫(yī)學檢查檢驗結果互認帶來的便利。
焦作市紀委監(jiān)委緊盯重復醫(yī)學檢查檢驗加重群眾經濟和身心負擔的問題，精準發(fā)力、跟進監(jiān)督，推動衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門綜合施策，著力破解多頭檢查、重復檢驗等頑瘴痼疾，減輕群眾就醫(yī)負擔，推動醫(yī)療服務質量和群眾就醫(yī)體驗持續(xù)優(yōu)化。
截至目前，全市34所二級以上醫(yī)療機構，互認項目從142項增加至330項，全市檢查檢驗結果線上互認率達93.9%，累計節(jié)約資金6833萬元，檢查化驗收入占比持續(xù)降低。
為推動專項整治實效惠民，焦作市紀委監(jiān)委充分發(fā)揮派駐紀檢監(jiān)察組貼身監(jiān)督的優(yōu)勢，重點關注醫(yī)保基金監(jiān)管機制層面的漏洞，督促醫(yī)保等職能部門深化改革，優(yōu)化醫(yī)保基金結算流程，增加撥付次數，將結算周期從30個工作日壓縮至7個工作日，推進醫(yī)保基金“即時結算”、生育津貼“免申即享”、職工醫(yī)保個人賬戶跨省跨統(tǒng)籌區(qū)共濟，切實提升了群眾的就醫(yī)便捷度和滿意度，讓群眾在專項整治中感受到實實在在的成效。截至9月底，全市63家定點醫(yī)藥機構納入“即時結算”范圍，累計結算9099筆7.93億元。
“我們將持續(xù)深化醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，以監(jiān)督常在守護基金安全，切實讓群眾感受到醫(yī)保基金的溫度與力度，不斷增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。”焦作市紀委監(jiān)委相關負責人表示。
（記者閆海波）
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責 編：劉 佳 |
審 核：趙玉玲 |
編 輯：劉 佳 |
校 對：胡玉成 |
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